„Najmodniejszą” witaminą ostatnich lat jest witamina D. Dzieje się tak za sprawą badań naukowych, które przyniosły ogromny postęp w zrozumieniu jej roli dla organizmu. Udowodniły, że cholekalcyferol to nie tylko homeostaza wapnia i fosforu oraz wpływ na metabolizm kostny.
Identyfikacja receptorów dla kalcytriolu w wielu tkankach pozwoliła uznać ogromną i wielokierunkową rolę tej witaminy. Teorię tę potwierdzają wyniki wielu badań obserwacyjnych, w których wykazano istotny związek między niedoborem witaminy D a zwiększonym ryzykiem występowania i rozwoju chorób, które nie wynikają z zaburzeń gospodarki wapniowej, takich jak:
- infekcje układu oddechowego,
- cukrzyca typu 1,
- nadciśnienie tętnicze,
- nowotwory i zaburzenia nerwowo-mięśniowe.
„Modę” na witaminę D rozniecają dodatkowo reklamy internetowe, telewizyjne, radiowe i prasowe, które za pomocą chwytliwych haseł udowadniają, że stosując odpowiedni preparat można mieć mocne zęby i kości, sprawne stawy, zdrową rodzinę i wszelką pomyślność. Wszystko to obudziło ogromne zainteresowanie pacjentów i lekarzy oznaczaniem stężenia witaminy D w organizmie oraz jej powszechną suplementację. Sprawa jednak nie jest jednoznaczna i wyraźnie dzieli środowisko lekarzy i naukowców. Do tej pory udało się zebrać wiele danych na temat klinicznych efektów podawania witaminy D, ale efektem jest pogłębianie się polaryzacji grup ekspertów odnośnie wskazań do oznaczania stężenia wit. D i jej suplementacji. W bazie PubMed można znaleźć 760 systematycznych przeglądów piśmiennictwa, ponad 6500 badań z randomizacją, ponad 8000 badań kohortowych i ponad10 000 innych badań obserwacyjnych na temat wit. D. Od 2011 roku do chwili obecnej ukazało się już blisko 20 bardzo różnych wytycznych. Fundamentalne różnice dotyczą trzech zagadnień:
- jakie jest należne stężenie,
- u kogo należy oznaczać,
- jakie korzyści można odnieść z suplementacja.
Należne stężenie
Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy najlepszym miernikiem zaopatrzenia organizmu w witaminę D jest wartość stężenia 25(OH)D w surowicy krwi. Badanie wykonuje się powszechnie dostępną metodą immunochemiczną. Przeprowadzone w wielu laboratoriach zewnętrzne kontrole wykazały jednak istotne różnice w stężeniu 25(OH)D oznaczonym w tych samych próbkach za pomocą identycznych testów immunochemicznych oraz różnych producentów. Różnica sięga nawet 30%, co wymusiło wdrożenie wieloletnich, międzynarodowych programów poprawy wiarygodności tych metod. Ich celem jest uzyskanie tzw. międzyseryjnego błędu powtarzalności ≤10%. W praktyce oznacza to, że stężenie witaminy 25(OH)D o wartości 50 nmol/l (w celu przeliczenia na ng/ml, wartość należy podzielić przez 2,5) w rzeczywistości mieści się w przedziale 40–60 nmol/l. W naszej rzeczywistości przedział ufności większości uzyskanych wyników może być jeszcze szerszy, co oznacza, że wyniki należy traktować z dużą ostrożnością, zwłaszcza u pacjentów nie wykazujących objawów niedoborów. Bardziej wiarygodne metody, takie jak wysokosprawna chromatografia cieczowa (HPLC) oraz tandemowa spektrometria mas sprzężona z wysokosprawną chromatografią cieczową (LC-MS/MS) są dość czasochłonne i wymagają kosztownego specjalistycznego sprzętu i doświadczonego personelu. Znaczący postęp w zakresie automatyzacji oraz coraz szersze stosowanie tych metod w innych dziedzinach analityki stwarzają nadzieję, że wkrótce metody te będą łatwo dostępne w codziennej praktyce klinicznej.
Jednym z ważniejszych spornych tematów jest wyznaczenie „progu odcięcia” (cut-off) dla stężeń 25(OH)D w surowicy. Jest to pewna wartość zmiennej diagnostycznej, która optymalnie dzieli badaną zbiorowość na dwie grupy: w której występuje dane zjawisko, i w której dane zjawisko nie występuje. Różnice w zaleceniach dotyczą także pożądanego efektu działania witaminy D (np. zapobieganie krzywicy, odpowiednia supresja parathormonu, zapobieganie pozakostnym efektom wit. D).
Podstawowym celem wytycznych amerykańskiego Institute of Medicine (IOM) jest uzyskanie odpowiedniej mineralizacji układu kostnego. Według IOM stężenie 25(OH)D w surowicy krwi wynoszące 40 nmol/l jest wystarczające dla około połowy populacji, a stężenie 50 nmol/l (powyżej 20 ng/ml) zapewnia odpowiednie zaopatrzenie w kalcytriol prawie wszystkim zdrowym osobom. Za stężenie 25(OH)D zwiększające ryzyko jej niedoboru uznano wartości poniżej 30 nmol/l (poniżej12 ng/ml). Natomiast według Endocrine Society – międzynarodowej organizacji medycznej, zrzeszającej specjalistów endokrynologów za niedobór witaminy D uznaje się wartości wynoszące poniżej50 nmol/l. Natomiast w celu optymalizacji działania na gospodarkę wapniowo-fosforanową, układ kostny oraz mięśniowy zaleca utrzymanie stężenia 25(OH)D w surowicy krwi powyżej 75 nmol/l (30 ng/ml). Polscy eksperci próg odcięcia również określili na tym samym poziomie, jednak przyjęli inne założenia, uznając, że przy wyznaczaniu optymalnego zaopatrzenia dla osób zdrowych należy również uwzględnić pozakostne efekty witaminy D. Jeszcze innego zdania jest Międzynarodowy Komitet Doradczy (SACN), którego zdaniem progowe stężenie wskazujące na niedobór witaminy D wynosi poniżej 25 nmol/l. Mniejsze wartości stężenia nie są jednak równoznaczne z obecnością zaburzeń, lecz tylko wyznaczają poziom, poniżej którego zwiększa się populacyjne ryzyko nieprawidłowości układu kostnego i mięśniowego. Zagadnienia te są jeszcze bardziej skomplikowane u dzieci, ponieważ niektóre prace wskazują, że należne stężenia 25(OH)D mogą się różnić od wartości ustalonych dla dorosłych.
Kilka arbitralnie wyznaczonych progów dla określenia niedoboru cholekalcyferolu rodzi pytanie, jaka jest należna dawka suplementacyjna, pozwalająca utrzymać pożądane stężenie 25(OH)D? W niedawno przeprowadzonej metaanalizie indywidualnych danych dorosłych pacjentów wykazano, że aby utrzymać wartości stężenia 25(OH)D powyżej 25, 30 i 50 nmol/l w ogólnej populacji, należy stosować dawki odpowiednio 10, 13 i 26 µg/24 h (400, 520 i 1040 IU – dawkę wyrażoną w IU otrzymuje się, mnożąc dawkę w µg przez 40), co jest niezgodne z niektórymi zaleceniami. Ponadto należy pamiętać, że stężenie witaminy D po podaniu doustnym podlega osobniczej zmienności, która zależy od szeregu wewnętrznych – np. genetycznych i zewnętrznych czynników – np. związanych z syntezą skórną wit. D.
Korzyści z suplementacji witaminy D
Przyczyną rozbieżności w zaleceniach jest przypisywanie różnej wagi danym naukowym, na podstawie których je sformułowano. Mniej „prosuplementacyjne” zalecenia (np. SACN) większą wagę przypisują badaniom z randomizacją, podczas gdy grupy ekspertów (zalecenia polskie) i niektóre organizacje naukowe (np. Endocrine Society) w swoich ostatecznych analizach większe znaczenie nadają badaniom obserwacyjnym, stawiając je ponad negatywnymi wynikami badań z randomizacją. Przeglądy piśmiennictwa oraz metaanalizy badań z randomizacją poza nielicznymi wyjątkami wskazują na brak korzyści z suplementacji witaminy D w populacji ogólnej zarówno w problemach zdrowotnych niezwiązanych ze szkieletem, jak i związanych z układem kostnym i mięśniowym. Jednocześnie przeglądy piśmiennictwa i metaanalizy badań obserwacyjnych wskazują, że niedobór witaminy D znamiennie zwiększa ryzyko wystąpienia krzywicy i osteomalacji, osteoporozy, złamań, chorób układu sercowo-naczyniowego, chorób z autoimmunizacji (cukrzycy typu 1, układowego tocznia rumieniowatego, stwardnienia rozsianego), niektórych chorób zakaźnych (gruźlicy i grypy), choroby Alzheimera, cukrzycy typu 2, a także zapadalność na choroby nowotworowe oraz śmiertelność całkowitą.
Problem szeroko pojętej suplementacji witaminy D jest niezwykle złożony, niejednoznaczny i wymaga dalszych badań i obserwacji. Najlepiej chyba podsumowują go słowa Austina Bradforda Hilla – brytyjskiego epidemiologa, jednego z pionierów badań klinicznych: „Wiedza naukowa jest niekompletna – czy to wynikająca z badań obserwacyjnych, czy eksperymentalnych. Może ona ulec odwróceniu albo modyfikacji na skutek ciągłego procesu jej pogłębiania. Świadomość ta nie upoważnia nas jednak do ignorowania naszej dotychczasowej wiedzy, ani do opóźniania działań, które są konieczne w danym momencie”.
Tabela 1. Wybrane zalecenia towarzystw naukowych i grup ekspertów odnośnie należnego zapotrzebowania na witaminę D dla osób dorosłych
| Towarzystwo naukowe | Rok wydania | Kraj obowiązywania | Dawki wit. D
(IU/24h) |
| Zespół ekspertów | 2018 | Polska | 800–2000 w okresie od maja do września, jeżeli wytyczne dotyczące przebywania na słońcu są spełnione, suplementacja wit. D nie jest konieczna, chociaż jest wciąż zalecana i bezpieczna |
| Instytut Żywności i Żywienia | 2017 | Polska | 600 |
| Rekomendacje globalne | 2016 | świat | 600 |
| Endocrine Society | 2011 | świat | 600–1000 |
| German Nutrition Society | 2012 | Niemcy, Austria, Szwajcaria | 800 |
| Institute of Medicine | 2011 | USA | 600 |
dr n. farm. Anna Gajos