Obrzęk limfatyczny to obrzęk tkanek, którego przyczyną jest zastój chłonki (limfy) wskutek wrodzonych wad lub nabytego uszkodzenia naczyń chłonnych. Obrzęk najczęściej zajmuje skórę i tkankę podskórną.
Zaburzenie odpływu chłonki wiąże się z faktem, że stężenie substancji obciążających układ limfatyczny w przestrzeni międzykomórkowej przewyższa zdolność tego układu do przetransportowania ich do krwiobiegu. Jedną z najczęstszych przyczyn powstawania obrzęków limfatycznych jest choroba nowotworowa. Niewydolność układu limfatycznego może występować jako skutek zajęcia lub ucisku naczyń, węzłów chłonnych przez proces chorobowy, powiększone narządy wewnętrzne oraz podwyższone ciśnienie. Obrzęk limfatyczny może powstawać również jako objaw niepożądany leczenia przeciwnowotworowego (usuwanie węzłów chłonnych, radioterapia). W leczeniu obrzęków limfatycznych pierwszoplanową rolę odgrywa fizjoterapia.
Na początku obrzęki są blade, miękkie, a po uciśnięciu zmienionej tkanki pozostaje ślad. Nieleczone doprowadzają do zwłóknienia tkanek. Obrzęki przybierają coraz bardziej utrwalony charakter, stają się twardsze. Skóra kończyny jest sucha, łuszcząca się, chłodna, blada i podatna na infekcje. Obrzęk limfatyczny to choroba postępująca. Wyróżnia się następujące stopnie choroby.
Stopień 0 – obrzęk niewidoczny. To bezobjawowy etap, w którym dzięki zdolnościom organizmu obrzęk nie jest widoczny, mimo upośledzenia transportu chłonki. Pacjenci mogą uskarżać się na uczucie ciężkości lub suchość i pękanie skóry. Ten etap może trwać przez wiele miesięcy lub lat, zanim obrzęk staje się widoczny.
Stopień 1 – obrzęk łagodny. Układ limfatyczny jest przeciążony i pojawia się obrzęk. Po uciśnięciu kończyny pozostaje wgłębienie. Obrzęk zwykle rozpoczyna się w najdalszej części kończyny: na dłoni lub stopie i powoli przesuwa się w górę. Poprawia się lub znika w nocy, by powrócić w ciągu dnia. Uniesienie kończyny przynosi pewną ulgę. Pacjenci z obrzękiem limfatycznym stopnia 1 powinni niezwłocznie rozpocząć terapię przeciwobrzękową, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia rozwoju choroby, w tym infekcji i nieodwracalnych zmian.
Stopień 2 – obrzęk średni. W tej fazie obrzęk jest twardy i nie daje się go ucisnąć z powodu postępującego zwłóknienia tkanki. Rzadko cofa się pod wpływem uniesienia kończyny. Bezwzględnie wskazana jest pomoc profesjonalisty i korzystanie z kompleksowej terapii przeciwobrzękowej.
Stopień 3 (dawniej określany jako słoniowacizna) – to obrzęk ogromny. Skóra zazwyczaj staje się bardzo twarda i łuszcząca się, pojawiają się grudkowe narośla. Może wystąpić limfotok, czyli wyciek limfy przez popękaną skórę. Fałdy skórne narażają pacjenta na ryzyko zakażeń skóry, które dodatkowo nasilają obrzęk. Pogarsza to znacznie komfort życia pacjenta, najczęściej izolując go z życia społecznego. Pacjenci z obrzękiem limfatycznym stopnia 3. bezwzględnie powinni skorzystać z leczenia za pomocą kompleksowej terapii przeciwobrzękowej. Czasami, z uwagi na zakażenia i ryzyko sepsy, wymagane jest rozpoczęcie takiej terapii w warunkach szpitalnych.
Metody leczenia obrzęku limfatycznego
Podstawową metodą leczenia obrzęku limfatycznego jest tzw. kompleksowa terapia udrażniająca (CDT, complex decongestive therapy), która obejmuje manualny drenaż limfatyczny (MLD, manual lymphatic drainage), bandażowanie wielowarstwowe, ćwiczenia poprawiające odpływ chłonki oraz pielęgnację skóry. Głównym celem postępowania terapeutycznego jest poprawa jakości życia pacjenta. Można ją osiągnąć nie tylko przez redukcję obrzęku, ale również przez zmniejszenie zwłóknienia tkanek, poprawę zakresu ruchomości stawów zajętej kończyny.
Współczesna fizjoterapia jest niezwykle dynamicznie rozwijającą się dziedziną. Rozwój ten dotyczy również terapii obrzęku limfatycznego, której uznaną formę „klasyczną” (CDT) można wzbogacać o nowe rozwiązania, takie jak techniki powięziowe czy Kinesio Taping.
Kompleksowa terapia udrażniająca (CDT)
Jest obecnie uznawana za najskuteczniejszą formę leczenia zachowawczego obrzęku limfatycznego. Obejmuje dwie następujące po sobie fazy terapii:
I faza, intensywna – maksymalna redukcja obrzęku. W tym celu stosuje się codziennie manualny drenaż limfatyczny, kompresoterapię w postaci bandażowania wielowarstwowego i ćwiczenia poprawiające odpływ chłonki. Czas trwania tej fazy leczenia zależy od stopnia zaawansowania obrzęku u pacjenta poddawanego terapii.
II faza, utrwalająco-optymalizująca – utrwalenie i utrzymanie efektów terapii uzyskanych w trakcie leczenia intensywnego. W tym celu stosuje się: automasaż, kompresoterapię w postaci elastycznych materiałów uciskowych i ćwiczenia poprawiające odpływ chłonki. Biorąc pod uwagę przewlekły charakter schorzenia, jakim jest obrzęk limfatyczny, czas trwania drugiej fazy obejmuje zazwyczaj całe życie. Bardzo ważną składową skojarzonego leczenia obrzęku jest również pielęgnacja i ochrona skóry. Do form leczenia, prowadzonego w ramach kompleksowej terapii udrażniającej należą:
Manualny drenaż limfatyczny (MLD). Jest delikatną i powolną kombinacją ruchów okrężnych, obrotowych, pompujących i czerpiących. Głównym celem wykonywania drenażu jest pobudzenie aktywności naczyń limfatycznych, opróżnianie dróg chłonnych i odprowadzanie przez nie powstałego obrzęku. Drenaż limfatyczny rozpoczyna się centralnie od obszarów niezajętych obrzękiem, następnie przechodzi się do drenowania części obrzękniętych. Manualny drenaż limfatyczny jest ważnym elementem terapii przeciwobrzękowej. Jego uproszczoną formę, dostosowaną do umiejętności oraz możliwości pacjenta i rodziny, można stosować przez automasaż. Ze względu na ograniczoną efektywność automasaż jest zarezerwowany dla utrwalająco-optymalizującej fazy terapii, jako profilaktyka nawrotu obrzęku.
Kompresoterapia I fazy — bandażowanie wielowarstwowe. Zastosowanie ucisku zewnętrznego jest kluczowym elementem terapii obrzęku limfatycznego. Ucisk zewnętrzny w formie bandażowania wielowarstwowego przyczynia się do redukcji obrzęku przez zmniejszenie filtracji kapilarnej, przesunięcie zalęgającego płynu do obszarów nieobrzękniętych, wzrost resorpcji limfatycznej i stymulację transportu limfatycznego, pobudzenie pompy mięśniowej oraz niszczenie zwłóknień w tkance podskórnej. W ramach kompresji bandażowej stosowanej u pacjentów z obrzękiem limfatycznym używa się tzw. opatrunków wielowarstwowych. Pierwszą warstwę, zakładaną bezpośrednio na umytą i dokładnie osuszoną skórę, stanowi rękaw/pończocha bawełniana, która spełnia funkcje ochronne. Dodatkowo należy zabandażować dłoń/stopę z uwzględnieniem każdego palca osobno. W tym celu używa się wąskich bandaży podtrzymujących – zapobiegają one pojawieniu się obrzęku palców ręki/stopy lub redukcji już istniejącego obrzęku. Na tak przygotowaną kończynę należy założyć drugą warstwę opatrunku, którą stanowią miękkie bandaże z waty. Spełniają one funkcje ochronną i chłonną w przypadku występowania limfotoku. Ponadto nadają zabandażowanej kończynie kształt walca. Trzecią warstwę opatrunku stanowią bandaże o niskim stopniu rozciągliwości nakładane spiralnie – zapewniają niskie ciśnienie spoczynkowe, dzięki czemu mogą być utrzymywane na kończynie również w nocy. Poszczególne warstwy bandaży należy mocować za pomocą plastrów, a cały opatrunek pozostawić na obrzękniętej kończynie na 24 godziny.
Kompresoterapia II fazy – gotowe materiały uciskowe. Po zakończeniu intensywnej fazy terapii, w celu kontynuacji leczenia kompresyjnego, należy zastosować gotowe materiały uciskowe (pończochy, rękawy). Powinny one być indywidualnie dobrane na podstawie dokonanych przez terapeutę pomiarów. Materiały uciskowe muszą spełniać określone wymagania jakościowe, po założeniu na kończynę muszą wywierać ciśnienie zgodne z definiującą je klasą ucisku. W obrzęku limfatycznym stosuje się kompresję elastyczną drugiej lub wyższej klasy, w zależności od stopnia zaawansowania choroby i tolerancji chorego.
Kinezyterapia – leczenie ruchem. To forma fizjoterapii wykorzystująca ćwiczenia ruchowe. Stanowi istotny element terapii obrzęku chłonnego. Ćwiczenia o niskim stopniu intensywności, bez obciążenia lub z zastosowaniem minimalnego oporu zewnętrznego poprawiają funkcję pompy mięśniowej. Ćwiczenia oddechowe wspomagają wytwarzanie ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej, ułatwiającego transport chłonki. Ćwiczenia indywidualnie dobrane do możliwości pacjenta wpływają pozytywnie na jego ogólne samopoczucie i minimalizują dyskomfort psychiczny związany z obecnością obrzęku. Należy podkreślić, że żadna z form ruchu zalecana pacjentom z obrzękiem limfatycznym nie powinna być zbyt intensywna i obciążająca. Nadmierny wysiłek fizyczny wzmaga przepływ krwi, powodując gromadzenie się i konieczność odprowadzenia większej ilości płynu tkankowego z kończyny. W przypadku niewydolności chłonnej jest to znacznie utrudnione i może prowadzić do powiększenia obrzęku.
Kinesiotaping (zwany też plastrowaniem dynamicznym) – to nowoczesna metoda fizjoterapeutyczna, w której wykorzystuje się specjalne plastry o parametrach zbliżonych do właściwości ludzkiej skóry. Odpowiedni sposób aplikacji rozciągliwego plastra, nieograniczającego ruchomości stawowej, powoduje minimalne uniesienie skóry i uwolnienie przestrzeni dla przepływu krwi i chłonki. Ponadto przez zastosowanie odpowiednich aplikacji mięśniowych i powięziowych można uzyskać normalizację napięcia mięśniowego, co również może wpływać na usprawnienie odpływu chłonki. Kinesio Taping to metoda, która niewątpliwie może stanowić cenne uzupełnienie kompleksowej terapii przeciwobrzękowej.
Źródła:
- Szuba A. Choroby naczyń chłonnych. W: Choroby wewnętrzne. Tom 1. Szczeklik A. (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2005.
- Pyszora A. Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010.