Od 2006 roku American Diabetes Association (ADA) i European Association for the Study of Diabetes (EASD) wydają co 3 lata wspólnie opracowane zalecenia dotyczące kontroli glikemii u chorych z cukrzycą typu 2. Najnowsze stanowisko, opublikowane w październiku 2018 r. zawiera istotne zmiany, które – jeśli zostaną szeroko wprowadzone do praktyki lekarskiej – mogą zasadniczo poprawić los chorych na cukrzycę.
Cukrzyca typu 2 jest najczęściej występującą postacią cukrzycy. Stanowi około 80–90% wszystkich jej przypadków. Na świecie choruje na ten typ cukrzycy około 120–140 milionów ludzi. Liczba ta stale wzrasta, głównie w krajach uprzemysłowionych. Wszystkie prognozy wskazują, że cukrzyca przybierze rozmiary prawdziwej epidemii XXI wieku. Przewiduje się, że w 2030 roku na kuli ziemskiej będzie żyło 550 mln diabetyków, z czego 90% z cukrzycą typu 2. W Polsce żyje ponad 3 mln osób chorych na ten typ cukrzycy. W leczeniu powinni brać udział lekarze różnych specjalności ze względu na możliwość współistnienie chorób układu sercowo-naczyniowego, czy chorób nerek. Główne założenia najnowszego stanowiska ADA i EASD mówią o tym, że przy leczeniu cukrzycy typu 2:
- preferowanym lekiem doustnym pierwszego rzutu pozostaje metformina (przeciwwskazaniem jest eGFR <30 ml/min/1,73 m2; eGFR to parametr odnoszący się do przesączania kłębuszkowego);
- przy wyborze kolejnego leku doustnego należy się w pierwszej kolejności kierować występowaniem u pacjenta chorób układu sercowo-naczyniowego rozwijających się na podłożu miażdżycy, niewydolności serca i przewlekłej choroby nerek (PChN). Jeżeli którakolwiek z nich jest obecna, należy do metforminy dołączyć inhibitor SGLT-2 (inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego – popularne flozyny) lub agonistę receptora GLP-1 (gliptyny) o udowodnionym korzystnym wpływie na ryzyko sercowo-naczyniowe lub (odpowiednio) postęp PChN;
- w dalszej kolejności przy wyborze leków należy dążyć do ograniczenia ryzyka wystąpienia hipoglikemii i przyrostu masy ciała oraz kosztów terapii.
Dostępne w Polsce doustne leki przeciwcukrzycowe
| Nazwa grupy | Nazwa leku | Mechanizm działania i zalety | Najważniejsze ograniczenia i problemy |
| Pochodne biguanidu | Metformina | ogólne zmniejszenie insulinooporności (m.in. zmniejszenie wątrobowej produkcji glukozy, zwiększenie wychwytu glukozy przez mięśnie); duża skuteczność | dyskomfort w jamie brzusznej, a wieloletnie stosowanie może prowadzić do niedoboru witaminy B12 (rzadko) |
| Inhibitory SGLT-2 | dapagliflozyna, empagliflozyna, ertugliflozyna, kanagliflozyna | blokowanie wychwytu zwrotnego glukozy i sodu w nerkach, co prowadzi do glukozurii; duża skuteczność | zakażenia grzybicze narządów płciowych, zakażenia układu moczowego (rzadko), wielomocz, hipotensja, zawroty głowy w razie odwodnienia, bardzo rzadko martwica tkanek miękkich krocza (zgorzel Fourniera), wysoki koszt stosowania |
| Inhibitory DPP-4 (gliptyny) | alogliptyna, linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna | hamowanie rozpadu natywnego GLP-1, co prowadzi do glukozozależnego wzrostu wydzielania insuliny i zahamowania wydzielania glukagonu; średnia skuteczność | skuteczność zależna od zachowanej czynności komórek β trzustki, w niewydolności nerek konieczne zmniejszenie dawki lub odstawienie leku (z wyjątkiem linagliptyny), wysoki koszt stosowania |
| Pochodne sulfonylomocznika | gliklazyd, glikwidon, glimepiryd, glipizyd | zwiększenie wydzielania insuliny; duża skuteczność | istotne ryzyko hipoglikemii (najmniejsze w przypadku gliklazydu), przyrost masy ciała, malejąca skuteczność kliniczna z upływem czasu |
| Pochodne tiazolidynodionu | pioglitazon | zwiększenie insulinowrażliwości; duża skuteczność | przyrost masy ciała, retencja płynów prowadząca do nasilenia niewydolności serca, odwapnienie kości prowadzące do zwiększenia ryzyka złamań kości długich, umiarkowanie wysoki koszt stosowania |
| Inhibitor α-glukozydazy | akarboza | hamowanie rozkładu wielocukrów w jelitach; mała lub średnia skuteczność | częste objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego (wzdęcia, wiatry, biegunka), wymaga podawania 3×dz., malejąca skuteczność kliniczna z upływem czasu |
W Polsce bardzo ważnym aspektem jest koszt leczenia. Zdecydowana większość leków przeciwcukrzycowych nie jest refundowana, na ministerialnej liście nie znalazł się żaden spośród obecnie najbardziej zalecanych leków, czyli inhibitorów SGLT-2 i agonistów receptora GLP-1, a także inhibitorów DPP-4. Koszt miesięcznej terapii agonistą receptora GLP-1 wynosi 500–600 zł, a dowolnym lekiem z pozostałych wymienionych grup: 120–140 zł. Dla większości chorych w Polsce są to ceny uniemożliwiające przewlekłe stosowanie tych leków. W praktyce oznacza to konieczność ograniczenia wyboru leków kojarzonych z metforminą do pochodnych sulfonylomocznika. Dopóki się nie poprawi dostępność innych leków, dopóty leczenie cukrzycy typu 2 w Polsce będzie odbiegało od współczesnych standardów. Chorzy nie otrzymują bowiem leczenia, które zmniejszałoby nie tylko ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, ale także ograniczałoby liczbę epizodów hipoglikemii i przyrost – często już i tak nadmiernej – masy ciała. Pozostaje mieć nadzieję, że tak dobrze udokumentowane najnowsze stanowisko dwóch najważniejszych towarzystw diabetologicznych na świecie – ADA i EASD, które zmienia dotychczasowe zalecenia terapeutyczne w cukrzycy typu 2, korzystnie wpłynie na politykę refundacyjną także w Polsce. Należy jednakże podkreślić, że zasadnicze znaczenie dla ochrony przed powikłaniami cukrzycy ma wyrównanie glikemii, lipemii i ciśnienia tętniczego oraz redukcja masy ciała. Stosowanie leków o udokumentowanym działaniu kardioprotekcyjnym stanowi wartość dodaną i nie może zastąpić wymienionych składowych wyrównania metabolicznego. W stanowisku ADA i EASD poświęcono też wiele miejsca roli edukacji, leczenia niefarmakologicznego i chirurgii metabolicznej.
red.
(źródło: mp.pl)